ACENTE BAŞVURU FORMU

Acente Bilgileri

Ticaret Sicile Kayıtlı Acente Adı / Ünvanı
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Tescil No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Tescil Tarihi:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
  • - Bağlı Olduğu Sicil İli -
  • Adana
  • Adıyaman
  • Afyonkarahisar
  • Ağrı
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Çorum
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Düzce
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Gümüşhane
  • Hakkâri
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • İstanbul
  • İzmir
  • Kahramanmaraş
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kırşehir
  • Kocaeli
  • Konya
  • Kütahya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muğla
  • Muş
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Şanlıurfa
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Şırnak
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak
- Bağlı Olduğu Sicil İli -
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Ticaret Sicilde Kayıtlı Acente Adresi
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur

İletişim Bilgileri

Cep Telefonu (Acente Sahibi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Telefon (Acente)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Levha Kayıt No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
E-Posta Adresi (Aktif mail adresi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Vergi Dairesi Adı
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Vergi No:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

Müdür Bilgileri

Müdür Adı
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Müdür Soyadı
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Müdür ortaklardan mı?
bir seçim yapılması zorunludur.
bir seçim yapılması zorunludur.
E-Posta Adresi (Aktif mail adresi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
  • - Doğum Yeri -
  • Adana
  • Adıyaman
  • Afyonkarahisar
  • Ağrı
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Çorum
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Düzce
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Gümüşhane
  • Hakkâri
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • İstanbul
  • İzmir
  • Kahramanmaraş
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kırşehir
  • Kocaeli
  • Konya
  • Kütahya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muğla
  • Muş
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Şanlıurfa
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Şırnak
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak
- Doğum Yeri -
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Doğum Tarihi
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Segem Sertifika No / Tarih:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
TC No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Cep Telefonu
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Eğitim Durumu (Son mezun olduğu okulun ismi)
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

Ortaklar

Adı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Soyadı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
TC No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Cep Telefonu
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Eğitim Durumu (Son mezun olduğu okulun ismi)
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
E-Posta Adresi (Aktif mail adresi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
  • - Doğum Yeri -
  • Adana
  • Adıyaman
  • Afyonkarahisar
  • Ağrı
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Çorum
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Düzce
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Gümüşhane
  • Hakkâri
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • İstanbul
  • İzmir
  • Kahramanmaraş
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kırşehir
  • Kocaeli
  • Konya
  • Kütahya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muğla
  • Muş
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Şanlıurfa
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Şırnak
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak
- Doğum Yeri -
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Doğum Tarihi
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Hisse Oranı:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

2.Ortak

Adı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Soyadı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
TC No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Cep Telefonu
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Eğitim Durumu (Son mezun olduğu okulun ismi)
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
E-Posta Adresi (Aktif mail adresi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
  • - Doğum Yeri -
  • Adana
  • Adıyaman
  • Afyonkarahisar
  • Ağrı
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Çorum
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Düzce
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Gümüşhane
  • Hakkâri
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • İstanbul
  • İzmir
  • Kahramanmaraş
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kırşehir
  • Kocaeli
  • Konya
  • Kütahya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muğla
  • Muş
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Şanlıurfa
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Şırnak
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak
- Doğum Yeri -
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Doğum Tarihi
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Hisse Oranı:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

3.Ortak

Adı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Soyadı
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
TC No:
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Cep Telefonu
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Eğitim Durumu (Son mezun olduğu okulun ismi)
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
E-Posta Adresi (Aktif mail adresi)
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
  • - Doğum Yeri -
  • Adana
  • Adıyaman
  • Afyonkarahisar
  • Ağrı
  • Aksaray
  • Amasya
  • Ankara
  • Antalya
  • Ardahan
  • Artvin
  • Aydın
  • Balıkesir
  • Bartın
  • Batman
  • Bayburt
  • Bilecik
  • Bingöl
  • Bitlis
  • Bolu
  • Burdur
  • Bursa
  • Çanakkale
  • Çankırı
  • Çorum
  • Denizli
  • Diyarbakır
  • Düzce
  • Edirne
  • Elazığ
  • Erzincan
  • Erzurum
  • Eskişehir
  • Gaziantep
  • Giresun
  • Gümüşhane
  • Hakkâri
  • Hatay
  • Iğdır
  • Isparta
  • İstanbul
  • İzmir
  • Kahramanmaraş
  • Karabük
  • Karaman
  • Kars
  • Kastamonu
  • Kayseri
  • Kilis
  • Kırıkkale
  • Kırklareli
  • Kırşehir
  • Kocaeli
  • Konya
  • Kütahya
  • Malatya
  • Manisa
  • Mardin
  • Mersin
  • Muğla
  • Muş
  • Nevşehir
  • Niğde
  • Ordu
  • Osmaniye
  • Rize
  • Sakarya
  • Samsun
  • Şanlıurfa
  • Siirt
  • Sinop
  • Sivas
  • Şırnak
  • Tekirdağ
  • Tokat
  • Trabzon
  • Tunceli
  • Uşak
  • Van
  • Yalova
  • Yozgat
  • Zonguldak
- Doğum Yeri -
bu alanın doldurulması zorunludur
bu alanın doldurulması zorunludur
Doğum Tarihi
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Hisse Oranı:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Gri Sigorta Seçme Nedeniniz:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta A.Ş.'de tanıdık ya da akrabanız var mı? (Adı, soyadı):
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

Üretim Bilgileri

Kasko
Trafik
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Oto Kaza Toplam
Biten Yıl Toplam Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretimi:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta için Hedeflenen Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Yangın
Mühendislik
Nakliyat
DASK
TARSİM
Ferdi Kaza
Tamalayıcı Sağlık/Sağlık
Biten Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Biten Yıl Üretim
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
İçinde Bulunan Yıl Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta İçin Hedeflenen Üretim:
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Oto Dışı Toplam
Geçen Yıl Toplam Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Cari Yıl Üretimi:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta için Hedeflenen Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!

Toplam Üretim

Geçen Yıl Toplam Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
Cari Yıl Üretimi:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!
GRI Sigorta için Hedeflenen Üretim:TL 0.00
Alan gereklidir!
Alan gereklidir!